توضیحات اجمالی

این پرسشنامه خود گزارشي 22 ماده‌ای توسط سانسون، ویدرمن و سانسون (1998) ساخته شد و با پاسخ بله =1 و خیر = 0 سابقه آسیب رساندن به خود را بررسي مي‌کند و در تشخیص اختلال شخصیت مرزی قابل استفاده است. این ابزار رفتارهای خود آسیب رسانی مستقیم (یعنی بریدن، سوزاندن، اقدام به خودکشی و....) که توام با آسیب فوری به بافت هستند را به همراه رفتارهای خود آسیب رسانی غیر مستقیم (یعنی سوء مصرف داروهای غیر قانونی، رانندگی پرخطر، رفتارهای جنسی پر خطرو...) را مورد سنجش قرار می دهد. نمره بالا نشان دهنده شدت و فراوانی بیشتر رفتارهای خود آسیب رسانی است. برای به دست آوردن نمره کلي این پرسشنامه باید فقط پاسخ‌های تأیید شده یعني «تعداد پاسخ‌های بله» با هم جمع شود و پاسخهای خیر در نمره‌گذاری نقشي ندارد. بیشترین نمره در این پرسشنامه 22 است.